TTY
Interpreter services
Make an appointment
Español
Home
About Us
Members
Products
Employee Assistance Program (EAP)
Mental Health Services Management
Integration Employee Assistance and Mental Health Program
Make an appointment
Educational Material
FHC TV
Community Links
Consumer Rights
Self-Assessment Tools
CAGE Questionnaire for alcohol abuse – Evaluate your alcohol consumption
SCOFF Questionnaire – Assess your eating patterns
Nicotine – Evaluate your nicotine intake
Stress Management – Identify if you have symptoms of stress
Zarit Scale of Caregiver Burden
Case Management Program
Case Management Program Referral
FHC Emotional Connect
FHC Emotional Connect – Frequently Asked Questions
Providers
Providers Department
Providers
Frequently Asked Questions
Forms
Training and Continuing Education
Communications for the Provider Network
Contract request form
Case Management Program – Providers
Case Management Program Referral
Quality
Quality Management Program
Quality Improvement Initiatives
Provider resources
FHC Emotional Connect
Employers
Employee Assistance Program (EAP)
Mental Health Services Management
Integration Employee Assistance and Mental Health Program
Academy
First Aid in Mental Health
Gallery – First Aid in Mental Health
Registry – Mental Health First Aid Certification
Volunteers
Contact Us
Careers
News and Events
Contract request form
Inicio
Providers
Contract request form
Step
1
of
2
50%
Usted acepta que ha leído los documentos de requisito de contratación por especialidad para solicitar como Proveedor de FHC.
Para ver documentos seleccione
aquí
.
Fecha de Referido
*
MM slash DD slash YYYY
Fuente de donde proviene el referido
*
Gestor de Proveedor
Representante de Plan Medico
Proveedor
Nombre de la persona que realiza el referido
*
Teléfono/núm. extensión de la persona que realiza el referido
*
Nombre del proveedor
*
Nombre del Grupo o Corporación (si aplica)
Especialidad
*
Grado más alto y Universidad
(favor de colocar el grado más alto obtenido, concentración e institución en la cual obtuvo su grado)
NPI
*
Numero de Medicare
(Requerido para proveedores Medicare Advantage)
Teléfonos del profesional solicitante
*
(dentro y fuera del horario de oficina)
Fax
Pueblo donde está localizada la oficina
*
Dirección postal
Correo electrónico
*
Planes/Programas de Interés
Employee Assitance Program (PAE)
MCS Solutions/Commercial (Mental Health)
Eaton-Work/Life Solutions Plus (Mental Health)
MCS Classicare
Triple-S Federal
Triple-S Axis
Triple-S Municipios
Todos los que apliquen
¿Como quieres que te contactemos?
Llamada Telefónica
Correo Electrónico
Será contactado por un representante de FHC Salud Mental.
Comentarios
CAPTCHA
TTY
Interpreter services
Make an appointment
Español
