Iniciativas para el mejoramiento de la Calidad

Guías de Práctica Clínica

El Departamento de Calidad de FHC promueve que los servicios de salud que reciben nuestros afiliados sean efectivos. Por tal razón, hemos adoptado el uso de Guías de Práctica Clínica de fuentes reconocidas para ayudar a nuestros psiquiatras en la toma de decisiones para circunstancias clínicas específicas. FHC promueve la implementación de las guías clínicas a través de la diseminación de las mismas a los proveedores y las revisa periódicamente para incluir información actualizada que refleje las mejores prácticas

Beneficios de las Guías de Práctica Clínica

  • Proveen recomendaciones basadas en evidencia científica
  • Reducen las variaciones inapropiadas en la práctica
  • Proveen un enfoque para la educación continua
  • Promueven el uso eficiente de recursos
  • Control de la Calidad

Guías Adoptadas para los proveedores que sirven afiliados de Medicare Advantage

FHC ha adoptado las siguientes guías de la Sociedad Americana de Psiquiatría, (APA, por sus siglas en inglés), Academia Americana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes y del Departamento de Asuntos de Veteranos:

Guía ClínicaEnlace
Guía Clínica para el tratamiento de pacientes con Trastorno Depresión MayorDescargar Guía
Guía Clínica para el tratamiento de pacientes con Trastorno BipolarDescargar Guía
Guía Clínica para el tratamiento de pacientes con EsquizofreniaDescargar Guía
Guía Clínica para el manejo del Trastorno por abuso de sustanciasDescargar Guía
Guía tratamiento de niños y adolescentes con Trastorno de Déficit de Atención e HiperactividadDescargar Guía

Nota: Las guías son revisadas al menos cada dos años

Programa de Cernimiento para Salud Mental

¿Por qué es importante?

En FHC estamos comprometidos con un sistema que promueva el mejoramiento continuo de los servicios de salud mental que reciben nuestros asegurados y garantice su bienestar. Por este motivo, hemos adoptado dos (2) programas de cernimiento para detectar y prevenir problemas de salud que afecten el funcionamiento de vida y el progreso de las condiciones de los afiliados de Medicare Advantage a los que servimos.

Programas de Cernimiento

  1. Co-existencia de trastornos de salud mental y abuso de sustancias
  2. Detección del Síndrome Metabólico en pacientes que utilizan antipsicóticos de segunda generación (SGA)

Descargar Programa de Cernimiento

Recomendaciones para el Proveedor

  1. Primer Programa de Cernimiento – Recomendamos a nuestros proveedores a administrar una prueba de cernimiento para el abuso de alcohol y otras sustancias a pacientes diagnosticados con Trastorno Bipolar. El proveedor puede utilizar las herramientas AUDIT-C y DAST 10 para la detección de abuso de alcohol y otras drogas en adultos, respectivamente.En presencia de un diagnóstico de abuso de sustancias, el proveedor debe utilizar el PHQ-9 para detectar Trastorno Depresivo.

Descargar AUDIT-C Descargar DAST-10

  1. Segundo Programa de Cernimiento – Para la detección y prevención del Síndrome Metabólico en pacientes tomando SGA, recomendamos a los psiquiatras a ordenar laboratorios y realizar un examen físico para evaluar todos los factores del síndrome. El proveedor no médico debe educar al paciente y referirle a su psiquiatra o médico primario si identifica que está tomando SGA.

Métricas de HEDIS®

En FHC reconocemos la importancia de utilizar métricas estandarizadas para mejorar los servicios que ofrecemos. Es por esto que nuestro Departamento de Calidad mide el desempeño a través las medidas de HEDIS® (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) el cual son utilizadas por aproximadamente el 90% de los planes médicos de la nación tanto en el sector público y privado. Las medidas de HEDIS® nos permiten encontrar áreas que necesiten mejorar y tomar acción para lograr que la calidad de nuestros servicios de salud mental sea la mejor para los afiliados. Actualmente, evaluamos los resultados de las siguientes medidas de HEDIS como uno de los esfuerzos que llevamos a cabo para mejorar la calidad:

Iniciación y Adherencia al tratamiento para abuso y dependencia de Alcohol y Otras Drogas (IET, por sus siglas en inglés)

¿Por qué es importante?

Las personas con trastornos de abuso o dependencia de alcohol u otras sustancias a menudo enfrentan barreras que le impiden tener acceso y comprometerse con un tratamiento efectivo. Por lo tanto, tienen un mayor riesgo de que su salud se pueda ver afectada negativamente por circunstancias que se pueden prevenir. En Estados Unidos, menos del 20% de las personas diagnosticadas con algún trastorno de abuso o dependencia de alcohol u otras sustancias reciben tratamiento. En Puerto Rico, aproximadamente, 7 de cada 10 adultos enfrentan la misma situación. Muchas de estas barreras están relacionadas a la falta de coordinación de tratamiento para este trastorno. La iniciación y compromiso al tratamiento de sustancias y alcohol, según establece el IET, ha demostrado tener resultados positivos en personas diagnosticadas con este trastorno ya que la probabilidad de que las personas inicien y se mantenga en tratamiento aumenta. Esto resulta en menos problemas de salud relacionados al abuso de sustancias y alcohol y en una reducción de problemas sociales asociados con el trastorno de abuso de sustancias debido a una coordinación de cuidado efectiva.

¿Cómo se mide?

FHC utiliza la métrica de HEDIS® IET para medir el desempeño e identificar áreas de oportunidad en el cuidado de nuestros afiliados diagnosticados con abuso de sustancias. Medimos el porcentaje de afiliados con un nuevo episodio de abuso o dependencia de alcohol u otras sustancias que recibieron tratamiento a través de una admisión hospitalaria, visita ambulatoria, ambulatorio intensivo, hospitalización parcial o telemedicina. Las dos fases del tratamiento que monitoreamos son:

  • Iniciación – Porcentaje de afiliados que inician tratamiento dentro de 14 días luego de haber sido diagnosticados
  • Adherencia – Porcentaje de afiliados que iniciaron tratamiento y tuvieron dos servicios adicionales dentro de 34 días.

¿Qué pueden hacer los proveedores?

  • Luego de diagnosticar al paciente usted decide tratarlo, calendarice una cita de seguimiento dentro de 14 días luego del diagnóstico y, por lo menos, dos visitas adicionales dentro de 34 días.
  • Importante: Incluir el diagnóstico de abuso de sustancias en la reclamación

Los proveedores pueden referirse a los siguientes diagnósticos (ICD-10) cuando estén tratando un afiliado con diagnóstico de dependencia al alcohol u otras sustancias:

Diagnósticos de abuso de sustancias
  • Tenga discusiones continuas con el paciente sobre los tratamientos disponibles para que contribuya aumentar el compromiso y la voluntad en comenzar un tratamiento en 14 días.
  • Si luego de diagnosticar al paciente y usted prefiere referirlo para tratamiento, comuníquese con el Programa de Manejo de Casos de FHC llamando al 1-800-760-5691 el mismo día o al día siguiente en que diagnostique al paciente o puede referirlo directamente a un proveedor de la red. El asegurado también puede ser referido a través de nuestra página web.
  • Referido al Programa de Manejo de Casos
  • Utilice herramientas de cernimiento estandarizadas para facilitar el proceso de identificación de un posible diagnóstico. Estos cuestionarios pueden ser completadas por el paciente mientras espera por ser atendido.

Seguimiento luego de una hospitalización psiquiátrica - FUH

¿Por qué es importante?

Los pacientes son más vulnerables luego del alta de una hospitalización relacionada a una enfermedad de salud mental por lo que una cita de seguimiento es importante para su bienestar. Por tal razón, FHC ha concentrado sus esfuerzos en transicionar apropiadamente los afiliados dados de alta de una facilidad hospitalaria de salud mental a proveedores ambulatorios. Los estudios han demostrado que el cuidado luego del alta reduce el riesgo de readmisiones ya que permite a los proveedores monitorear el estado mental de los afiliados, continuar el tratamiento y garantizar su seguridad.

¿Cómo se mide?

FHC utiliza la métrica de HEDIS® FUH para evaluar si los afiliados están recibiendo tratamiento luego de una hospitalización psiquiátrica. Específicamente, se mide:

  • Seguimiento en 7 días – Porcentaje de afiliados que asistieron a una cita en un nivel ambulatorio con un proveedor de salud mental dentro de 7 días luego de haber sido dado de alta de una hospitalización psiquiátrica.
  • Seguimiento en 30 días – Porcentaje de afiliados que asistieron a una cita en un nivel ambulatorio con un proveedor de salud mental dentro de 30 días luego de haber sido dado de alta de una hospitalización psiquiátrica.

¿Qué pueden hacer los proveedores?

  • Coordine una cita con un proveedor ambulatorio antes de dar de alta al afiliado.
  • Planifique el alta desde la admisión del afiliado.
  • Identifique las barreras que tiene el asegurado para cumplir con una cita post alta.
  • Contacte nuestro Centro de llamadas llamando al 787-622-9797 para recibir asistencia con la coordinación de una cita seguimiento.

Manejo de Medicamentos Antidepresivos- AMM

¿Por qué es importante?

Según el Instituto Nacional de la Salud Mental, la depresión mayor es uno de los trastornos de salud mental más comunes en Estados Unidos. La depresión puede resultar en factores que impidan algunas personas a llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Un tratamiento efectivo de medicamentos puede mejorar la funcionalidad de los pacientes con depresión y reducir el riesgo de suicidio en ellos. La descontinuación temprana de los medicamentos para la depresión puede resultar en una recaída o reocurrencia de los síntomas de este trastorno. Es por esto, que las guías clínicas enfatizan la importancia de la adherencia a la farmacoterapia para mantener una mejorar calidad vida en las personas que padecen de depresión.

¿Cómo se mide?

FHC utiliza la medida de HEDIS® AMM para evaluar y mejorar la adherencia de medicamentos antidepresivos en pacientes diagnosticados con depresión por primera vez. Específicamente, se analizan las siguientes fases de la medida:

  • Tratamiento efectivo en la fase aguda – porcentaje de afiliados que permanecieron en un medicamento antidepresivo por al menos 84 días (12 semanas)
  • Tratamiento efectivo en la fase continuación – Porcentaje de afiliados que permanecieron en un medicamento antidepresivo por al menos 180 días (6 meses)

¿Qué pueden hacer los proveedores?

  • Coordine citas de seguimiento con el paciente.
  • Oriente al paciente sobre el medicamento, los posibles efectos secundarios y la importancia del cumplimiento con la terapia.
  • Una vez se estabilice al paciente en el medicamento y la dosis, prescriba el mismo a 90 días del tratamiento.
  • Utilice herramientas estandarizadas para diagnosticar depresión (i.e., PHQ-9), según recomendado por las guías clínicas.

Transición de Cuidado (TRC)

¿Por qué es importante?

Un proceso de transición de cuidado no efectivo puede resultar en eventos adversos parta la salud del asegurado, readmisiones y altos costos. Un estudio estimó que el 80% de errores médicos involucraban una pobre comunicación entre proveedores durante el proceso de transición de cuidado de un nivel de cuidado al otro. Adicionalmente, una pobre transición de cuidado pudiera resultar en cambios de medicamentos no intencionados, falta de entendimiento de un diagnóstico, medicamentos y necesidades de seguimiento por parte del asegurado y su cuidador, entre otros resultados de salud adversos.

¿Cómo se mide?

Evalúa el porcentaje de altas hospitalarias de asegurados de 18 años o más que cumplieron con cada uno de los siguientes criterios:

  • Notificación de admisión al hospital – documentación del recibo de la notificación de admisión en el día de la admisión o dentro de los próximos dos días. (3 días en total).
  • Recibo de la información de alta – documentación del recibo de la información de alta en el día del alta o dentro de los próximos dos días (3 días en total). La documentación de la información de alta debe incluir al menos:
    • Médico responsable del cuidado del asegurado durante la estadía en el hospital
    • Procedimientos o tratamiento provisto
    • Diagnóstico(s) de alta
    • Medicamentos
    • Resultados de pruebas o documentación de pruebas pendientes o de que no hay pruebas pendientes
    • Instrucciones para el cuidado post alta.
  • Compromiso del paciente – documentación sobre el compromiso del paciente (visita a la oficina del médico, visita al hogar, telemedicina) dentro de 30 días luego del alta.
  • Reconciliación de medicamentos post alta – documentación sobre una reconciliación de medicamentos en el día del alta o dentro de 30 días luego del alta (31 días en total)

¿Qué pueden hacer los proveedores?

    Profesional Médico:
    • Notificación de admisión – Los profesionales debe documentar la fecha en que recibió la notificación de admisión por parte del hospital o el Plan Médico. También debe documentar fecha de admisión, nombre de la facilidad donde su paciente fue admitido, diagnóstico de admisión y médico que admite.
    • Si se recibe la notificación de admisión a través de email, debe incluirla en el expediente del asegurado.
    • Utilizar el código 1111F para evidenciar la reconciliación de medicamentos post alta.
    • Asegúrese que incluye toda la información de alta en la documentación según descrito anteriormente.
    Profesional No Médico
    • Explore si el asegurado tuvo alguna hospitalización reciente en cada intervención.
    • Refiéralo a su psiquiatra, si tuvo una hospitalización psiquiátrica, o al PCP si fue una hospitalización relacionada a una condición física.
    • Eduque sobre la importancia de la transición de cuidado luego de una hospitalización.

Facilidades:

  • Utilice el correo electrónico para notificar al psiquiatra sobre la admisión del asegurado. FHC ha compartido la información de correo electrónico de los proveedores con los hospitales contratados. Importante: FHC compartió con las facilidades solamente lo emails de los psiquiatras que dieron su autorización.
  • Si tiene la información del psiquiatra ambulatorio, puede brindarnos la misma durante la presentación de la admisión y el Centro de Llamadas de FHC hará la notificación de admisión.
  • Asegúrese que incluye todos los datos de alta, según se describe arriba, en la información que envíe al médico.
  • Considere las necesidades y preferencias del asegurado al momento de coordinar la cita post alta.