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Información de persona Referida
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Nombre de persona referida
Inicial
Apellidos Paterno
Apellidos Materno
Número de telefono de persona referida (1)
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Número de telefono de persona referida (2)
Fecha de Nacimiento
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Cuenta
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MCS Life
Triple S Federal
Triple S Municipio de Guaynabo
Triple S Coca Cola
Número de Contrato
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Dirección de residencia
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Linea 1
Linea 2
Ciudad
Estado
Zip code
Razón de Referrido
*
Escoger una opción
Asegurados que presentan una readmisión temprana en hospital de salud mental (en un periodo de 30 días).
Outliers: Asegurados con una estadía prolongada de más de 10 días en hospital de salud mental.
Asegurados con pobre progreso en su plan de tratamiento y es un alto riesgo de convertirse en una readmisión o un “outlier”.
Asegurados con pobre adherencia a tratamiento ambulatorio de salud mental.
Asegurados con historial de múltiples hospitalizaciones de salud mental (3 o más hospitalizaciones en 6 meses).
Asegurados de alto riesgo que necesitan ayuda o asistencia en la transición de cuidado tras el alta hospitalaria de salud mental.
Diagnóstico de asegurado
*
Tratamiento ambulatorio de asegurado
*
Psiquiatra
Psicólogo
Trabajador Social
Médico Primario
Otro
Psiquiatra: Nombre del Proveedor de Servicios
Psiquiatra: Apellidos del Proveedor de Servicios
Psiquiatra: Telefono
Psicólogo: Nombre del Proveedor de Servicios
Psicólogo: Apellidos del Proveedor de Servicios
Psicólogo: Telefono
Trabajador Social: Nombre del Proveedor de Servicios
Trabajador Social: Apellidos del Proveedor de Servicios
Trabajador social: Telefono
Médico Primario: Nombre del Proveedor de Servicios
Médico Primario: Apellidos del Proveedor de Servicios
Médico Primario: Telefono
Otro: Nombre
Otro: Apellidos
Otro: Telefono
Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario
Fecha de Referrido
MM barra DD barra AAAA
Información de persona que realiza el referido
Referido por
*
Escoger una opción
Proveedor
Familiar y/o Cuidador
Auto-referido
Familiar y/o Cuidador: Nombre Completo
Familiar y/o Cuidador: Apellidos
Familiar y/o Cuidador: Telefono
Familiar y/o Cuidador: Relación con la persona referida
Relationship
*
Psiquiatra
Psicólogo
Trabajador Social
Médico Primario
Agencia Comunitaria
Otro
Relación Psiquiatra: Nombre
Relación Psiquiatra: Apellidos
Relación Psiquiatra: Telefono
Relación Psicólogo: Nombre
Relación Psicólogo: Apellidos
Relación Psicólogo: Telefono
Relación Trabajador Social: Nombre
Relación Trabajador Social: Apellidos
Relación Trabajador Social: Telefono
Relación Médico Primario: Nombre
Relación Médico Primario: Apellidos
Relación Médico Primario: Telefono
Relación Agencia Comunitaria: Nombre
Relación Agencia Comunitaria: Apellidos
Relación Agencia Comunitario: Telefono
Relación Otra: Nombre
Relación Otra: Apellidos
Relación Otra: Telefono
Comentarios
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Se requiere asistencia de un adulto en menores de 8 a 12 años.
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